专家：乙肝防治的四驾马车

　　窦晓光：什么叫做双达标?这是对于慢性乙肝DNA清除了，E抗原血清转换，这样的病人再继续吃半年或者一年，如果停药观察现在患者也不复发，不再发作，这样的病人其实我们停药之后90%的患者都能保持在这种状态就是非常好的。这种药都是新上市的，03年、04年、05年、06年上市的，还需要再观察，上市之后还要做四期观察，希望在十年二十年不复发，癌症有五年治愈率，五年不复发治愈率相对高。我们把它叫做双达标，肝功能、转氨酶是最次要的，主要是病毒没有了，血清转换，肝功自然正常了，就不用抗病毒的药物。

　　主持人：临床大概有多少患者能够达到这种状态?

　　窦晓光：一个新药上市要经过临床实验，而且是全球的多中心的，不是我们一家医院也不是中国一家医院，美国、欧洲在一起做临床实验，如果选择的病人是合适的，按我们专业术语病毒载量小于10的LOG值，转氨酶2倍以上或者5倍以上，达到这样的标准达到双达标能接近50%，这样的比例还是相当高的，尤其中国乙肝的人数多，我们治疗临床稳定甚至临床治愈的绝对数字是非常高的。

　　专家回答网友问题

　　网友：请问窦教授有没有彻底治愈乙肝的例子，我本人一年前患大三阳，医院给我开了拉米夫定，现在已吃了快一年了，近一个月牙龈老流血，但不多，这和乙肝有没有关系?平常饮食以清淡为主，消化和大小便还很好，请问窦教授吃拉米夫定吃到什么程度才可以考虑停药，是不是需要做个检查?

　　窦晓光：有没有肝硬化，其它化验指标不太清楚，我回答的问题可能不太准确，我们希望见到患者而不希望咨询。牙龈出血这个问题实际和肝病没有关系，什么肝病情况下会导致牙龈出血?晚期肝硬化或者失代偿肝硬化，肝脏是制造凝血因子的主要器官，刷牙可能会出血这是很常见的，另外有慢性齿龈炎也可能出血。医生给他选择拉米夫定治疗，一个失代偿的肝硬化首选不是拉米夫定，可能病不那么重。如果E抗原阳性的慢乙肝选择了拉米夫定没有问题，需要每三个月查，如果病毒DNA转阴，血清转换，大三阳变成小三阳，再继续吃半年到一年，如果就是一个慢性肝炎患者没有肝硬化也可以停药。一般患者需要吃到两年，主要看血清转换的时间，比如血清转换很早，在吃到第一年血清转换，我们继续吃半年或者一年，这就是两年。如果患者吃药过程中定期监测一年半血清转换，还需要吃半年或者一年，不是固定的时间。

　　主持人：抗病毒药物当中有没有一些药物在这方面会比较突出一点?

　　窦晓光：抗病毒药物比如所谓的双达标高的第一个在干扰素特别是长效干扰素，因为疗程相对短，在一年内血清转换率假如选择的病人病毒载量比较合适，包括基因型包括转氨酶、E抗原血清转换比较高，在四种核苷类似物里面来说，通过全球的临床实验包括我们国内临床实践和多中心研究发现替比夫定在这方面有比较明显的优势，除了快速抑制病毒以外，对血清转换率是比较高的。如果它的DNA小于9LOG，ALT大于2倍或者5倍以上接近47%的数字，在临床实验现在也在研究搜集这些病例，在沈阳、大连、鞍山几个中心把临床病例汇总，选择真正进入到免疫清除期的患者，现在在一年的血清转换率接近50%，患者如果继续吃药两年，现在药物还没用到两年，因为是新上市的药，可能比例会更高，因为我们选择的病人是合适的。三期临床实验因为有一些病人在我们现在认为是不应该治疗的，因为ALT水平比较低，所以它的水平是比较低的，临床实际中如果选择的病人合适，双达标的病人比例还会提高。

　　网友：45岁，男性，轻度慢乙肝23年，07年9月查小三阳、肝功79、DNA8000。使用进口干扰素一年，08年10月查表面抗原转阴、表面抗体转阳(定量114)、肝功正常、DNA正常。请问一般什么样的人能治疗到这种程度?复发的比率有多大?现没有其它的因素，很注意休息保养，但肝区还略有不适，是什么原因?是否需要打疫苗(有无害处)?

　　窦晓光：这个患者比较幸运，这个就是我们治愈的标准，表面抗原消失产生了表面抗体，特别表面抗体的定量大于100个国际单位，这样的患者理论上讲是治愈的了，复发的几率比较低，就像打乙肝疫苗就是出现表面抗体，而且抗体的水平超过100个国际单位，再复发的比例非常低，这就是治愈的标准。

　　应用长效干扰素我们看到这样的病例比较多了，前一段我们也看到全国正在搜集这样的病例，这些病人比较多。绝大多数是相对年轻的，但是也不尽然，我治疗了两例肝硬化50岁的患者，他们也达到了这样的标准。

　　口服抗病毒药物三年五年也会看到这样的病人逐渐增加，希望大家有信心，这个病是可能治愈的。

　　主持人：这样的病人还是少数的。

　　窦晓光：按三期临床实验的结果，这样的病人在所有病人里面占到10%，但是如果达到了这种双达标第一步是DNA转阴E抗原血清转换如果再治疗这样的病人会逐渐提高的，这个比例还会高于它的。

　　网友：请问窦教授，我快打干扰素6个月了，现在看效果很差，因为病毒量一直在升高。此时是否停止干扰素治疗?是否改为口服阿德福韦酯?谢谢!希望早日出现根治乙肝的药物!

　　窦晓光：这样的患者比较多，应用干扰素的时候大家不要着急，如果医生选择了干扰素，在最初一定是有干扰素治疗合适的适应症，所以医生才会给他选择这个药的。干扰素治疗和核苷类似物抗病毒治疗不一样，核苷类似物抑制病毒很快，通常一个月、三个月、半年之内病毒都能转阴一定得转阴，如果不转阴的话，我们有线路图，替比夫定做临床实验所有科学家们把它总结了管理病人，就像刚才提的能不能可操作?我们有线路图的概念，下一步往哪儿走有线路图的概念管理。干扰素和核苷类似物不完全一样，抗病毒作用是双重的，有直接抗病毒作用比较弱，主要通过调节肌体的细胞免疫，通过肌体的细胞免疫激活细胞免疫系统，比较慢。我们看看E抗原下降没有，看看肝功程度，也可能是联合治疗，比如加一个核苷类似物或者把它停药换成一个核苷类似物，这两类药物可以互相互换，作用机制是不一样的，这种没效不代表核苷类似物也没效，可能有效果，具体还要到医院。

　　网友：89年您给我诊治过。我：慢迁，不仅三阳，快六阳了，就表抗体不阳，酶60。20年来没太当回事，偶尔喝点啤的，天天晚上打球，有瘾。之后再没去过医大，曾问过乔主任有啥绝招没有，他说没有，我就死心了。近20天来，疲劳。我知道它又串门来了，这20年有过几次不爽，休息几天就平稳了，没用过药，我接着玩，不玩心难受。我不想住院，到现在我偶尔做梦还在那后院的平楼里，住伤了……现在也四十好几的人了，这不，今天又涨一岁，不是啥好事。我也不想去三院问诊，你就帮我来个一针灵的吧：吃啥药，吃多久，我买!我只希望症状相对平稳就行，你就帮我支一招吧。

　　窦晓光：这个患者其实又走向一个误区，比如89年看病以后再没随访，这也是一个误区。很多患者怕检查，别一查就重了，其实乙肝患者无论是携带状态或者是慢性乙肝状态，定期随访是非常重要的，因为不能靠症状。肝炎可能这个病人很轻也会有症状，有一些病人很重没有任何症状。我经常接诊这样的病人肝硬化腹水，问他发病吗?从来没有症状。肝细胞癌是满肝都有的，任何症状没有，所以症状是次要的，患者没有任何症状，这个病肝脏有强大的代偿功能，所以不表现症状，不像心脏病容易出现，所以症状是不明显的。还有一个误区，乙肝六项+号越重病越严重，其实疾病的严重不严重和这个没有关系，和病毒和肝脏组织学的改变和影像学的改变密切相关。病毒变4次方病反而轻了，这个也是患者的误区。如果真是有时间的话，希望去看看，我会耐心解释回忆一下病的整体情况，选择一个方案，是现在治疗还是需要用哪种药物。

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（实习编辑：吴春丽）

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