各类肝炎知识手册

　　[鉴别诊断]

　　(一)其他原因引起的黄疸

　　1.溶血性黄疸 有药物或感染的诱因，常有红细胞本身缺陷，有贫血、血红蛋白尿，网织红细胞增多，血清间接胆红素测定升高，大、小便中尿胆原增多。

　　2.肝外梗阻型黄疸 肝肿大较常见，胆囊肿大常见，肝功能改变较轻，有原发病的症状、体征，如胆绞痛、Murphy征阳性、腹内中快和化验检查特征如血清碱性磷酸酶和胆固醇显著上升、X线及超生检查发现结石症，肝内胆管扩张等。

　　(二)其他原因引起的肝炎

　　1.其他病毒引起的肝炎 EB病毒和巨细胞病毒都可引起肝类，但一般不成为病毒型肝炎。鉴别诊断应根据原发病的临床特点和血清血检查结果。

　　2.感染中毒型肝炎 细菌、立克次体、钩端螺旋体感染都可引起肝肿大、黄疸及肝功能异常。应根据原发病的临床特点和实验室检查来加以鉴别。

　　3.药物引起的肝损害 有用过能引起肝损害药物的历史。如为中毒型药物，肝损害程度与药物剂量有关。如为变态反应性药物，多同时伴有发热、皮疹、关节痛、嗜酸粒细胞增多等变态反应表现。初次应用至出现肝损害之间有一段潜伏期，再次暴露于同一药物时迅速发生。

　　4.酒精性肝炎 长期嗜酒可导致慢性肝炎、肝硬化、可根据个人史和血清学检查加以鉴别。

　　[预后]

　　(一)急性肝炎 甲型肝炎预后良好，大多数患者于3个月内恢复健康。戊型肝炎病死率一般为1%-2%，最高达12%。妊娠后期合并戊型肝炎病死率10%-20%，最高达39%。

　　(二)慢性肝炎 急性乙型肝炎约10%，急性丙型肝炎约50%转为慢性。慢性迁延型肝炎一般预后良好，仅少数转为慢性活动性肝炎。慢性活动性肝炎预后较差，其中较大部分为肝硬化，小部分转为肝细胞癌，后者多同时伴有或经过肝硬化过程。

　　(三)重型肝炎 预后不良，病死率达70%以上。年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率较低。

　　(四)淤胆型肝炎 急性淤胆型肝炎预后较好，通常病程延长至8周以上，最后恢复健康。慢性淤胆型肝炎容易转变为胆汁性肝硬化，预后较差。

　　[治疗] 病毒性肝炎目前还缺乏可靠的特效治疗，各型肝炎的治疗原则均以足够的休息、营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、过劳和损害肝的药物。各临床类型肝炎的治疗重点则有所不同。

　　(一)急性肝炎 以一般及支持疗法为主。应强调早期卧床休息，至症状明显减退，可逐步增加活动。一般急性黄疸型肝炎患者，于隔离期(甲型肝炎至起病后3周，乙型肝炎至HBsAg阴转，丙型肝炎至HCV RNA阴转，戊型肝炎至发病后2周)满，临床症状消失，血清胆红素在17.1μmol/L以下，ALT在正常值2倍以下是可以出院。但出院后仍休息1-3个月，恢复工作后应定期复查1-2年。

　　饮食宜清淡，热量足够，蛋白质摄入争取达到每日1-1.5g/kg，适当补充维生素B族和C，进食量过少者可由静脉补充葡萄糖及维生素C。不强调高糖和低脂肪饮食。

　　条件具备时，急性丙型肝炎还应进行抗病毒治疗。早期应用于扰素可取得较高疗效。重组白细胞干扰素α1、α2a、α2b、及天然类淋巴母细胞干扰素的剂量为300万u，隔日皮下或肌肉注射，3-6个月为一疗程。疗程结束后近期疗效(ALT复常，HCV RNA阴转)可达70%，随访6个月后远期疗效约为50%。条件不具备时可用其他药物如肝严灵(山豆根制剂)或利巴韦林(ribavirin)等治疗。

　　(二)慢性肝炎 除一般及支持疗法以外，慢性肝炎的治疗还需要进行对证和抗病毒治疗。

　　1.慢性迁延型肝炎 患者无需绝对卧床休息，宜采取动静结合的疗养措施。处于活动期的患者，应以静养为主;处于静止期的患者，可从事力所能及的轻工作。症状消失，肝功能正常3个月以上者，可恢复其原来的工作，但仍需随访1-2年。

　　应适当进食较多的蛋白质,避免过高热量饮食,以防止肝脂肪变性。也不易进食过多的糖，以免导致糖尿病。

　　对证治疗包括降低转氨酶制剂，如联苯双酯、垂盆草、齐墩果酸等，具有非特异性降低ALT的作用。这些降酶药物虽然可能具有护肝的作用，但停药后容易产生ALT反跳，故在显效后应注意注意逐渐停药。

　　一般的非特异性护肝药物，主要包括维生素类(B族、C、E、K等)，促进解毒功能药物(肝太乐、维丙氨、硫辛酸等)，促进能量代谢药(肌苷、ATP、辅酶A等)，促进蛋白质合成药物(肝安、水解蛋白等)以及改善微循环药物(山莨菪碱、低分子右旋糖酐等)可作为辅助治疗，但易精简，避免使用过多药物。

　　特异性免疫增强剂可试用特异性抗-HBV免疫RNA。非特异性免疫增强剂可选用胸腺肽、云芝等。

　　2.慢性活动性肝炎 除上述治疗以外，应加强护肝治疗，包括定期输注入血清白蛋白和血浆，其剂量和疗程视血液内白蛋白浓度而定。免疫调节药物也可适当选用，如注射IL-2、自体LAK细胞回输等。在其他疗法当中，可试用从中草药提取的药物，如猪苓多糖注射液(并用乙肝疫苗)、肝炎灵注射液、香菇多糖注射液等。有条件时可试用干扰素。慢性乙型肝炎时干扰素使用的指征为：①HBV在活动性复制中;②肝炎处于活动期;③HBV DNA血液度低。使用干扰素治疗时剂量应偏大(300万-600万u，隔日1次)，疗程应偏长(6个月至1年)。干扰素一般仅能抑制HBV复制，使HBeAg和HBV DNA转阴，而难以使HBsAg转阴。

　　(三)重型肝炎

　　1.一般和支持疗法 患者应绝对卧床休息，密切观察病情。尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源。进食不足者，可静脉滴注10%-25%葡萄糖溶液，补充足量维生素B、C及K。静脉输入人血浆白蛋白或新鲜血浆。注意维持水和电解质平衡。有重症倾向的急性肝炎患者，可试用强的松每日40mg，或静脉滴注地塞米松10-20mg，疗程7-10日。

　　2.对症治疗

　　(1)出血的防治：使用足量止血药物，输入新鲜血浆、血液、血小板或凝血酶原复合物等。可用甲氰咪呱、雷尼替丁(ranitidine)或法莫替丁(famotidine)防止消化道出血。静脉滴注丹参注射液或低分子右旋糖酐等以改善微循环。如已发生DIC，则应积极处理。

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