各类肝炎知识手册

　　病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。主要通过粪-口、血液或体液而传播。临床上以疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸，无症状感染常见。按病原分类，目前已发现的病毒性肝炎共有5型，其中甲型和戊型主要表现为急性肝炎，乙、丙、丁型主要表现为慢性肝炎并可发展为肝硬化和肝细胞癌。

乙肝转阴后如何防止反弹？

　　[病原学]

　　(一)甲型肝炎病毒(HAV) HAV是小核糖核酸病毒(Picornavirus)科的一员，1981年归类为肠道病毒属72型，最近由于它在许多方面的特征与肠道病毒有所不同而归入嗜肝RNA病毒(Heparnavirus)科。直径27-32nm,无包膜，球形，由32个壳粒组成20面体对称核衣壳，内含单股RNA，由7500个核苷酸组成。抵抗力较强，能耐受60℃1小时，10-12小时部分灭活;100℃1分钟全部灭活;紫外线(1.1瓦，0.9cm深)1分钟，余氯10-15ppm30分钟，3%福尔马林5分钟均可灭活。70%酒精25℃3分钟可部分灭活。实验动物狨猴及黑猩猩皆易感，且可传代。在多种人或猴细胞株中可以生长、复制和传代。在细胞培养中HAV生长缓慢，接种后约需4周才可检出抗原。在细胞培养中HAV不引起细胞病变，也不导致宿主细胞的溶解与死亡。在体内，HAV主要在肝细胞的胞浆内复制，通过胆汁从粪便中排出，只有1个血清型和1个抗原抗体系统。IgM型抗体仅存在与起病后3-6个月之内，IgG型抗体则可保存多年。

　　(二)乙型肝炎病毒(HBV) HBV是嗜肝DNA病毒(Hepadnavirus)科中哺乳动物病毒属的一员，其他成员包括土拨鼠肝炎病毒(WHT)和地松鼠肝炎病毒(GSHV)。而鸭乙型肝炎病毒(DHBV)则为该科中另一属，禽病毒属的代表。

　　完整的HBV壳粒直径为42nm，又名Dane颗粒，分为包膜与核心两部分。包膜上的蛋白质，亦即乙肝表面抗原(HBsAg)，在肝细胞内合成，大量释出于血液循环中，本身并无传染性。核心部分含有环状双股DNA、DNA聚合酶(DNAP)、核心抗原(HBcAg)和e抗原(HBeAg),是病毒复制的主体。

　　HBV基因组又称HBV DNA，由3200碱基对组成，为环状部分双股DNA，分为长的负链(L)和短的正链(S)两股。L链有4个开放读码区(S、C、P、X区)。S区又分为前S1、前S2两区及S基因，分别编码包膜上的前S1、前S2蛋白及HBsAg,三者合成为大分子蛋白;前S2蛋白与HBsAg合成为中分子蛋白;HBsAg为主蛋白。前S2区还编码多聚人血清白蛋白受体(PHSA-R)。C区编码HBcAg，前C区编码HBeAg。P区编码DNAP。X区编码X抗原(HBxAg)。

　　HBV的抵抗力很强，能耐受60℃4小时及一般浓度的消毒剂，煮沸10分钟、65℃10小时或高压蒸气消毒可以灭活。在血清中30-32℃可保存6个月，-20℃中可保存15年。

　　灵长类动物如猩猩等对HBV易感，并可作为实验动物。在体外培养HBV尚未取得满意效果。

　　HBV的抗原抗体系统：

　　1.表面抗原与表面抗体(抗-HBs) 成人暴露于HBV后最早1-2周，最迟11-12周血中首先出现HBsAg。急性自限性HBV感染时血中HBsAg持续时间大多为1-6周，最长可达20周。在慢性患者和无症状携带者中可持续存在多年。抗-HBs出现于HBsAg转阴后一段时间，在病的恢复期开始出现，在6-12个月内逐步上升至高峰，以后逐步下降，至10年内转阴，是一种保护性抗体。约半数病例的抗-HBs在HBsAg转阴数月后才可检出。除血液外，HBsAg还存在于各种体液和分泌物，如唾液、尿液、精液之中，是HBV存在的间接指标。前S1和前S2抗原紧接着HBsAg而出现于血液中。前S1抗体出现于潜伏期，随后前S2抗体在急性期时出现，处于HBV复制终止点的前后，提示前S2抗体有清除HBV的作用。

　　HBsAg共有10个亚型，主要为adr、adw、ayr、ayw等4个亚型。各地区的亚型分布不同，我国以adr和adw为主。传染源与续发病例之间具有共同的亚型，故有流行病学意义。

　　2.核心抗原与核心抗体(抗-HBc) HBcAg主要存在于受感染的肝细胞核内，血液中的HBV颗粒，经处理后亦可检出HBcAg和DNAP，两者都是HBV复制的标记。血清中的抗-HBc，此阶段成为窗口期(windowphase)。IgM型抗-HBc出现较迟，但可保持多年。低滴度抗-HBc是过去感染的标志，高滴度时提示HBV有活动性复制。低水平HBV感染时，血清中可出现单独抗-HBc阳性。

　　3.e抗原与e抗体(抗-HBe) HBeAg是一种可溶性蛋白抗原，一般仅见于HBsAg阳性血清。HBeAg在血清中出现稍候于HBsAg而消失较早，它于DNAP和HBV DNA密切相关，是HBV活动性复制和有传染性的重要标记。前C区基因发生突变时，HBeAg可为阴性而HBV仍在活动复制，甚至病情加重。急性自限性肝炎时，抗-HBe在HBeAg阴转后，与抗-HBs同时出现，表示HBV复制减少，一般仅持续1-2年。抗-HBe长期存在时，提示HBV CNA已和宿主DNA整合。

　　HBV的分子生物学标记：

　　1.HBV CNA聚合酶(HBV DNAP) HBV DNAP位于HBV核心部位，具有逆转录酶活性，是直接反映HBV复制能力的指标，但由于操作繁复，一般不作为临床常规检查。

　　2.HBV DNAHBV DNA位于HBV核心部位，与HBeAg几乎同时出现于血液中，成为游离型HBV DNA，是HBV感染最直接、特异和灵敏的指标。在慢性HBV感染时刻整合到肝细胞基因组中，称为整合型HBV DNA.

　　(三)丙型肝炎病毒 (HCV)

　　过去称为输血后或体液传播型非甲非乙型肝炎病毒。1989年Choo等从受感染的黑猩猩血液标本中建立cDNA文库，从月100万个克隆中找到一个与本病恢复期血清起阳性反映的克隆(5-1-1)，命名为HCV。

　　序列分析比较，HCV与黄病毒、瘟病毒基因结构极其相似，因而归入黄病毒(Flavivirus)科丙型肝炎病毒属。初步研究表明，在电镜下HCV为55nm直径的球形颗粒，去包膜后为33nm直径的核壳蛋白包括的核心部分，内含全长约9400个核苷酸的单股正链RNA基因组。基因组两侧分别为5’和3’非编码区。编码区从5’端依次为何蛋白(C)区、包膜蛋白(E)区和非结构(NS)区。后者又分为NS1、NS2、NS3、NS4、NS5等区。NS1又称为E2/NS1。C区结构基因编码核壳蛋白，E1、E2/NS2区编码包膜糖蛋白。NS3、NS4、NS5区各自编码不同功能的非结构蛋白质。

　　根据核苷酸序列同源程度，可将HCV分为若干个基因型和亚型。如Simmonds分为6个(1-6)型 ，以下再分为若干亚型。Mori/Okomoto则单纯分为6个(1-4)型而无亚型。基因型分布具有明显地域性。中国大陆北方以2a(3)型为主，南方以1b(2)型为主，6a仅发现于香港。

　　HCV是多变异的病毒，在同型各株间，甚至同一患者不同时期分离的克隆之间亦有差异。基因序列的差异，将导致编码产物抗原型的不同。在制备试剂方面有实际意义。

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