乙型肝炎病毒感染的免疫反应

　　在急性肝炎恢复期，外周血及肝脏HBV特异性CD4+T、CD8+T迅速减少，免疫无能的诱导在免疫下调的过程中起一定的作用，从这些患者的分离的HBcAg特异性的T细胞克隆在抗原刺激下不能产生IL-2，抑制早期抗原特异性增殖反应。尽管HBV特异T细胞大量减少，在HBV抗原存在时机体仍保持很高水平的T细胞反应。体外实验表明用HBV肽再刺激时，T细胞能快速增殖并产生细胞因子，在乙肝恢复后是T细胞反应而不是T细胞的数量决定了免疫状态，这种反应能保持临床和血清恢复后多年不变。

　　二、慢性乙型肝炎的免疫反应

　　至今的研究表明所有慢性感染者，甚至在成年感染且具有免疫能力的患者，表现出较弱的HBV特异性的T细胞免疫反应。目前还不知道这些患者是否在急性感染阶段发生强的免疫反应，是否起始的T细胞反应仅限制于很少的抗原位点，或识别非主要位点，是否这种T细胞免疫反应在早期因为分泌的高浓度HBeAg而减弱或者被消耗殆尽。慢性HBV持续感染的几种主要的机制：1.在急性肝炎有利于HBV清除的同样机制可能不能使慢性感染者恢复。功能不全的T细胞反应可能使HBV的复制减弱及抗原表达减少，但不能完全清除病毒，而同时可能通过减少抗原的提呈，逃避免疫识别。2.HBV在短期内感染大多数肝细胞，HBV特异性的T细胞不足以清除所有肝细胞感染的病毒。3.通过在T细胞识别位点的变异，降低T细胞的作用，如抑制T细胞增殖反应，抑制细胞因子的分泌，或抑制针对原位点的免疫反应。在垂直传播的过程中，HBV持续感染可能存在不同的机制。多数HBsAg和HBeAg阳性母亲的新生儿发生慢性肝炎，提示HBV感染的高慢性率与感染时免疫耐受有关。由于用HBeAg有关的肽免疫在新生被感染的小鼠体内能诱导出HBV特异性具有功能的CD4+T细胞，且早期疫苗免疫的儿童能预防病毒的持续感染，提示T细胞的缺陷或无能解释垂直传播后免疫耐受的发生。研究表明HBeAg转基因鼠的刚出生的小鼠表现出较弱的针对HBcAg和HBeAg抗原的细胞免疫反应，提示HBeAg可通过胎盘到达未出生小鼠的胸腺，起免疫耐受原的作用。另有研究报道在HBeAg阳性的非转基因鼠的后代未能发现免疫耐受的证据，推断鼠胎盘对HBeAg有有效的屏障作用。鸭肝病毒(WHV)感染宿主的预后与感染的时间年龄有关。病毒学及免疫学研究表明新生儿感染时肝内病毒载量增加，急性肝炎的严重程度下降，肝内炎症反应减弱，发生慢性肝炎者表现出细胞免疫的强度弱， IFN-γ及TNF-α的表达水平亦相对减弱，因此，新生儿感染的急性期，早期阶段缺乏有效的免疫反应是发生慢性肝炎的重要原因。

　　虽然慢性肝炎外周血HBV特异性的T细胞免疫反应很弱或不能被检测出，但从肝脏活检组织内分离和扩增到HBV特异性T细胞克隆，肝内持续的T细胞及非特异性炎细胞的浸润与进行性的炎症坏死肝损害有关，肝内炎性白细胞浸润的程度是慢性肝脏炎症严重程度的标志，除CD4+T、CD8+T外，B细胞在肝内聚集，并在汇管区、肝窦形成淋巴滤泡，推测这些HBV特异性的细胞免疫反应较弱不能清除所有感染肝细胞的病毒，但损害部分HBV感染的肝细胞。一小部分慢性HBV感染者可自发的降低HBV-DNA的水平，HBeAg被清除，继之HBsAg被清除，抗-HBsAg产生，病情恢复。在自发HBeAg被清除之前，在患者的外周血中能检测到特异性的T细胞免疫反应，这些结果表明在HBeAg清除的过程中，一些患者潜在的免疫介导的清除机制可自发的被激活。实际上在病毒载量及肝损害有所控制的HBeAg阴性的患者外周血及肝内显示HBV特异性的T细胞，在肝内超过9%的CD8+T细胞能识别HBV核壳抗原表位并表达活化标志DR。在血中这些细胞显示为静止状态，但具有快速回忆反应的能力包括IFN的产生、细胞毒性及增殖反应的能力。因此HBeAg阴性的慢性乙性肝炎并不完全缺乏HBV特异性T细胞，而显示出HBV特异性T细胞与一定数量而不引起肝损害的病毒复制之间的平衡，在没有抗-HBs存在的情况下，CD8+T细胞有调节HBV复制的作用，而且在没有肝免疫病理损害的情况下发挥此作用。由于不能完全抑制HBV的复制和清除病毒，引起慢性患者持续的抗原特异性的免疫反应，炎性因子的持续表达和被激活的淋巴单核细胞在肝脏聚集最终导致肝纤维化、肝硬化和肝癌。

　　三、抗乙肝病毒的免疫治疗

　　在急性乙型肝炎高病毒载量期间，可观察到HBV特异性的CD8+T细胞存在功能的不完全。体外用相应的抗原刺激后， HBV特异性T细胞可被活化，但表现出不全的增殖及效应功能。有高病毒载量和血清ALT升高的慢性乙型肝炎患者，与较低病毒载量及ALT正常者相比，循环的HBV特异性T细胞体外免疫反应较弱，当急性肝炎急性期后病毒量及HBeAg下降后，HBV特异性T细胞的增殖和效应能力恢复，在慢性肝炎自发清除病毒并出现HBeAg抗体血清转换时，其外周血HBV特异性T细胞反应增加，这些结果提出了当病毒量下降时功能不全T细胞免疫反应可逆转的可能性。最近有研究支持这种假说，用拉米夫定治疗HBV感染者降低病毒载量，可诱导有效的HBV特异性的CD4+T细胞，治疗一个月内在患者的血中可检测到HBV特异性的CD4+T、CD8+T细胞，这种T细胞活性的增强与抗HBs的产生无关，与血中病毒抗原的减少没有相关性。提示通过抗病毒完全抑制HBV的复制在一些患者可能恢复HBV特异性的免疫反应，但不能产生与完全恢复者的免疫状况。

　　在接受有HBV免疫力供者骨髓的数个HBV感染者，观察到HBsAg被清除，这种免疫清除与血中HBc特异性T细胞反应呈相关性。HBc特异性T细胞是供者来源的，是活化的免疫记忆细胞。表明在慢性乙肝选择性的诱导或扩增HBV特异性T细胞可能有助于病毒的清除。

　　选择在慢性乙肝体内诱导HBV特异性T细胞的最佳策略有重要意义。利用HLA-A2限制性HBV CD8+T细胞表位，破伤风毒素CD4+T细胞表位的脂质多肽疫苗诱导HBV特异性的CD4+T细胞反应，正处I期临床验证。但这种免疫反应不足以介导病毒的清除。用重组preS2/S蛋白免疫，可诱导部分患者CD4+细胞增殖反应及IFN-γ的产生，但不能增加HBe/抗HBe的血清转换率，亦不能诱导HBsAg的清除。

　　DNA免疫对多种病原体能产生体液和细胞免疫反应。DNA疫苗免疫HBV转基因鼠可诱导HBV特异性 CD8+T细胞，导致HBsAg从血中清除，肝内HBV-RNA的下降，但在肝内病毒高水平复制时，DNA疫苗不能打破CD8+T细胞的免疫耐受。

　　HBV复制的抑制可不伴肝细胞的损害，利用细胞因子非溶细胞抗病毒效应进行免疫调节治疗。如通过治疗活化肝内NKT或巨噬细胞，在局部或通过旁分泌诱导细胞因子，NKT或巨噬细胞在健康或非感染的肝脏内存在，且在感染时活化不受MHC-I的限制

　　还有的途径可能通过药物直接作用于细胞内的因素，选择地降解HBV基因组，这种策略避免了由于细胞因子继发的淋巴单核细胞浸润引起的肝损害。

　　肝内细胞浸润所引起的非抗原特异性的扩增，增加了急慢性肝炎肝损害，选择性地抑制这种反应有益于减少肝损害。如：CXCL9和CXCL10抗体能抑制HBV转基因鼠肝内细胞浸润后抗原非特异性的扩增。

（实习编辑：吴春丽）

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