专家：乙肝治疗如何实现长期目标

　　成军：关于慢性乙型肝炎抗病毒治疗药物的选择，这是我们传染病学界长期以来就没有很好解决的一个问题，比方说在多数的指南里面都是把干扰素、口服的核苷酸类似物作为一线的药物去推荐，大家都知道，把所有的药物都作为一线的药物去推荐的话等于是没推荐，等于这些专家并没有表示出什么样的情况应该首先选择哪方面的药物，等于把皮球还是踢给患者。

　　为什么产生这种状态呢?是因为目前干扰素的抗病毒治疗和口服的抗病毒治疗疗效基本上是相当的，所以说有的时候很难作出一个非常客观的选择，就是说首先推荐干扰素还是首先推荐核苷酸类似物，这是一个非常非常困难的问题。所以说无论美国、欧洲、亚太、中国的指南里头都没有解决一个病人开始治疗的时候应该先选择什么，没解决这个问题。

　　但是在长期的临床实践中也形成了一些非常好的参考意见，比方说我个人认为，对于年轻的患者，女性患者，转氨酶水平比较高的患者，有生育要求的患者，没有肝硬化基础的患者，希望短期治疗的患者，对干扰素不良反应有深切认识的患者，要首先选择干扰素的抗病毒治疗。为什么呢?因为无论是普通的干扰素或者是聚乙二醇干扰素抗病毒治疗对年轻的女性转氨酶水平高的、没有肝硬化基础的这些患者疗效是最好的。对这部分患者来说我们可以采用比较短期的抗病毒治疗能够实现一些很好的结果，所以说要首先尝试干扰素抗病毒治疗，当然根据自己的经济情况来选择普通的干扰素还是聚乙二醇干扰素。

　　但是对于口服的这些核苷酸类似物，像阿德福韦、拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定，这四种口服的核苷酸类似物药物，由于他们口服比较方便，由于这些药物抑制HBV DNA的水平非常快和强，对长期的疗效也有保证，安全性上也有保证，所以很多人就愿意采用口服的抗病毒治疗药物，我相信每一个医生在他的病人里面已经超过一半的病人采用了这种口服药物的抗病毒治疗。

　　乙肝患者长期用药方面有哪些注意事项?

　　主持人：关于长期治疗，刚才说乙肝患者疗程您刚刚谈到了两年或者更长的时间，对于长期的吃一种药，不管是用干扰素还是用核苷酸类似物，现在药品安全问题也是网友们关注的一个问题，他们在服药的期间应该注意一些什么?现有的乙肝治疗药物安全性整体来说怎么样?

　　成军：我想在采用口服抗病毒治疗过程中，大家在关注疗效的同时也会关注安全性的问题，但是不幸中的万幸就是，这些口服的核苷酸类似物药物抗病毒治疗长期适用的安全性是非常有保证的，所以说还是非常好的，比我们以前的认识安全性还要好一些。

　　为什么有这样的保证呢?我可以给大家介绍一个药物发展的基本过程。

　　关于慢性乙型肝炎抗病毒治疗核苷酸类似物这种化合物是筛选了成千上万个化合物了，并不仅仅是研究了这四种，在成千上万的核苷酸类似物中选择了首先是有疗效的，能够迅速的抑制乙肝病毒DNA的复制，有效性必须确实，因为没有效就没有前途了。第二个就是安全性的问题，实际上在核苷酸类似物的研发过程中，有少数的核苷酸类似物虽然抑制乙肝病毒复制的效果非常好，但是存在严重的药物不良反应。就是说它在抑制病毒DNA复制的同时，对肌体DNA的情况也有明确的影响，这样就有严重的不良反应，这些在研发过程中都被淘汰了。

　　主持人：是不是在用药的过程中也要注意一些药物出现不良反应?

　　成军：对的，虽然我们前面介绍了新药研发的过程，从药学方面为我们把了很好的关，第二步就是我们从临床研究里面，不光研究它的临床有效性，而且也研究它的安全性。第三点，上市以后的再评价，比如临床研究，比如有些药物虽然已经批准上市了大规模应用了还要严重的不良反应。所以从这三个环节上都有一些资料和把关，有药学家的问题，临床学家还有药物的临床和上市以后的再评价，都对药物进行严格的掌控。

　　虽然我们经过了这么药学家和医学家的努力，但也不能保证每一种药一点不良反应都没有，世界上也不存在只有好处没有害处的事情，只是利弊平衡的问题。比如替比夫定在临床上极小部分患者会出现肌酸激酶升高的不良反应，但是肌酸激酶的升高肌肉的病变并不是同一个概念，因为有的患者可能有一过肌酸激酶水平的升高，但不是太严重的肌肉病变，所以这要区分好。关于肌酸激酶水平的升高，国内外都有一定的报告，但是我想肌酸激酶水平的升高，除了用药以外其他很多很多因素都会影响到这个水平，比方一个患者平时没什么运动，今天他有一个机会去爬了香山，回来以后你要检测他的肌酸激酶水平一定是高的，所以肌酸激酶水平我们首先看升高了没有，第二看水平的高低，再一个查一查有没有肌酸激酶升高其他的因素，另外要区分好肌酸激酶水平升高和肌肉病变之间的关系，如果只是药物引起来的一过性的低水平的肌酸激酶的升高，没有肌肉的病变，是不影响药物的治疗，也不影响它的安全性的。

　　乙肝患者应该找一个固定的信任医生长期随访

　　主持人：您从事临床工作已经很多年了，乙肝治疗刚刚也谈到是一个长期的过程，需要医患之间积极的配合，您觉得医生和患者在治疗过程中应该如何更好的沟通呢?比如说医生应该对患者去传递什么更有效的信息，患者应该如何跟医生交流，建立好的沟通关系?

　　成军：我们首先要认识到慢性乙型肝炎是一个慢性的疾病，几年、十几年、几十年，在整个这段时间里面都需要具有专业知识的专家照顾，这点是非常明确的。

　　但是目前我们有一些患者对医生的信任度产生了危机，经常会碰到这样的患者，他到处去看病，每到一个大的城市每医院都要去看，综合一下医院之间医生之间的差别。

　　其实大家不要放大医生之间的差别，这是允许的，为什么呢?现在是寻证医学的时代，最经典的、最核心的偱证医学的证据是不违反的，但是在这个基础上要考虑到医生的经验，也要考虑到病人的意愿，三者有机的结合在一起，才是目前偱证医学基本的原则。所以说大家不要为了一个很简单的问题这么劳民伤财的到处去看病，我建议患者在一个就近的地方找一个比较信任的医生进行长期的抗病毒治疗的随访，这样是比较切实可行的。

　　刚才我也跟主持人谈到，将来能不能在搜狐网站上开办一个成军教授专家门诊，如果是有这种可能的话，我们也愿意为大家提供一个长期咨询的窗口，但是我还同时谈到，因为网络是很方便、也是很发达的，但是毕竟我没有看过病人，我对病人的情况了解掌握的不是特别的全面，所以有的时候这样我的一些思维和一些判断就不完全客观，所以我的意见，如果不是我看过的病人，只是通过网络或者是信息化的手段得出的诊断和治疗结果仅供您的参考。

　　主持人：包括我们今天对网友的指导也是仅供参考。但是我觉得像专家给网友提供的一些指导，他们已经感到非常的高兴和荣幸。

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（实习编辑：吴春丽）

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