甲型H1N1流感疫苗分配：谁是“最重要的人”

　　面对传染病疫情，当疫苗出现供需矛盾时，谁应该获得优先接种疫苗的权利？日前，《柳叶刀》杂志刊文指出，器官和疫苗等紧缺医疗资源的分配应遵循以下原则：平等医疗、倾向重症患者、总效益最大化及社会回报率。但现实中，没有一项原则可以兼顾各层面的道德和利益标准，人们必须采取相对公平的原则，以保证社会的稳定和人类种族的延续。 　　到目前为止，甲型H1N1流感疫情像龙卷风一样席卷了100多个国家，感染了全球25万余人，引发了全球性的关注和担忧。预防流感发生和传播最有效的手段就是接种流感疫苗。目前，临床上使用的流感疫苗大多采用鸡胚法进行大规模生产。然而，鸡胚的有限来源、严格的筛选标准以及生产工艺的要求，导致疫苗的成本很高，生产能力也受到一定的限制。科学家也在不断优化疫苗大规模生产的方法，但在技术上还有待进一步成熟。 　　全球主要流感疫苗生产商包括赛诺菲巴斯德、葛兰素史克和美国凯龙，疫苗最大生产能力约为6.8亿支/每年，预计到2014年可达14亿支/每年。以美国为例，在目前的疫苗供应量下，一旦出现流感疫情大规模暴发，接近90%的美国人在流感暴发的第一年内都没有注射疫苗的机会。从确定一个致病病毒株到相应疫苗大规模上市至少需要5～6个月的时间，尤其在流感大流行时期，疫苗需求的激增将进一步扩大疫苗供应的缺口。当疫苗不能满足需求时，对疫苗进行分配的问题就摆在了我们面前。 　　拯救最重要的人 　　在医疗资源的分配方面，人们一直都以道德作为行为准则和底线。例如，二战期间梅毒肆虐，青霉素被优先给予那些最有希望康复的士兵。在医院急救科或ICU，当病床数量或医疗资源不足时，即便后来者与病床上的患者患有同样严重的疾病，“先到先得”仍是救治过程中的原则之一。 　　这些原则是否也适用于疫苗分配呢？实际上，每次流感大流行的易感人群都存在不同程度的差异：1918年流感大流行期间，丧失生命的大多是20岁～40岁的年轻人。而在1957年和1968年的流感疫情中，儿童和老年人则成为最大的风险人群。因此，美国国家疫苗推荐委员会（NVAC）和免疫接种法规建议委员会（ACIP）曾联合提出倡议，建议疫苗分配应遵循“拯救最重要的人”的原则，将有限的疫苗优先给予疫苗生产者、医务工作者、政府官员和64岁以上的老年人。2岁～64岁的健康人被排到最后，甚至次于尸体处理者和殡仪馆工作人员。 　　他们表示，这种分配方式并不是为了体现这些人的生命比别人的更宝贵，也不能说明他们较别人有着更高的社会价值，而是只有保证疫苗生产者和医务工作者的健康，他们才可以生产出更多的疫苗，为患者提供更好的医疗服务。他们强调，如果按照这种先后顺序进行疫苗接种，将有助于降低流感的发病率和死亡率，减少疫情对社会和经济造成的影响。 　　越年轻就越优先 　　然而，许多学者对美国NVAC和ACIP提出的倡议表示质疑，认为“拯救最重要的人”的原则只应该建立在紧急状态、难以将个体按照优先度进行分类的基础上。他们还提出了不同的分配原则，即生命周期原则和投资回报原则。

　　生命周期原则指出，每个人都应该享有度过一生中不同阶段的权利，包括儿童期、青少年期、成年期以及老年期。同老年人相比，如果一个年轻人或儿童不幸遇难，人们往往会报以更多的同情和惋惜，因为他们还没有足够地成长起来，还没有经历过人生中的成功和辉煌时期。按照这个原则，越是年轻人就越应该享有更多的医疗资源。 　　投资回报原则强调等级秩序，根据个体在出生后的总体付出和剩余存活时间的比值，来衡量其获得疫苗的优先性。对于青春期到中年时期（13岁～40岁）的人，他们在人生中已经投入了很多，他们拥有理想、抱负，但许多人还没来得及去实现。所以，与1岁的婴儿相比，这个年龄段的人个人价值更高，应该拥有接种疫苗的优先权。 　　公共秩序在一定程度上也影响着疫苗分配的优先权。公共秩序原则着眼于保证公众安全和生活必需品，如食物和燃料的供应。实际上，在控制流感病毒传播方面，除疫苗接种外，其他的手段如隔离患者、关闭学校及减少公众活动等也起着举足轻重的作用。如果将投资回报原则和公共秩序原则结合在一起，将有助于上述综合性防控手段的实施。这也是疫情流行时期最有意义的控制手段。 　　避免社会不公正 　　与美国NVAC和ACIP的倡议类似的是，这种结合型原则也将疫苗制造者和医护人员放在接种人群的首位，但是更强调13岁～40岁之间人群接种疫苗的优先权，与1918年流感大流行时期的风险人群类似。此外，根据流感流行趋势所建立的一些数学模型研究的结果也显示，遵循结合型原则可以拯救更多的易感人群。 　　虽然这种结合型原则具有理论上的优势，但也存在一定的弊端。因为在不同的社会中，个体的生命期望和前景存在很大的差异。例如，在美国，一个16岁的白人男孩活到65岁的机会有77%，而同年龄的黑人男孩可能只有37%的机会。如果严格按照结合型原则来界定，黑人男孩就没有接种疫苗的权利，这无疑将增加社会的不公正性和种族歧视。 　　另外，一些看似公平的方式，例如以抽签方式来决定疫苗的分配，用运气代替科学和伦理道德，也纯属无奈之举。我们仍然需要在道德和收益之间寻找一个平衡点。 　　人们必须进行抉择 　　各国政府所施加的政治压力也会影响到现有的分配方式和道德原则。全球疫苗的生产厂家目前主要集中在美国、英国和法国等发达国家，以及中国、印度、墨西哥和巴西等发展中国家。许多国家没有疫苗生产基地，例如瑞典和西班牙。如果疫情在全球范围暴发，疫苗严重短缺，那些生产疫苗的国家会将本国国民的利益放在首位，很可能采取军队和武力的方式来限制疫苗的出口。到那时，那些没有疫苗生产能力的国家将处于“手无寸铁”的状态。 　　2009年，《柳叶刀》杂志刊文指出，器官和疫苗等紧缺医疗资源的分配应该遵循以下原则：平等医疗、倾向重症患者、总效益最大化及社会回报率。但在现实中，没有一项原则可以兼顾各层面的道德和利益标准。人们必须进行抉择，采取相对公平的原则，以保证社会的稳定和人类种族的延续。 　　尽管甲型H1N1流感病毒已经在全球流行播散，但值得庆幸的是，针对多年来流感大流行的趋势，许多国家都制定了应急方案，在控制疫情传播方面发挥了重要作用。我们相信，随着医学的发展，全球抗病毒药物和疫苗的生产能力必将大大提高。虽然病毒的变异是不可预测的，但是通过人类的不懈努力终究会有战胜疫情的一天。

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