建立乙肝疗效疗程的预期

　　姚光弼：我们要客观的看问题，像我现在高血压控制得很好，我等于没有得高血压，但是不吃药可能还会表现出来。乙型肝炎目前能治愈但是治愈的机会很少，因为病毒在肝细胞里面，病毒进入了肝细胞以后就进行复制，另外病毒本身还有一个模板，这个目前的医学手段清除不掉，我们用干扰素或者拉米夫定或者替比夫定把病毒产生的酶拿掉了，药停了以后这个病毒又跑出来了，所以就需要长期治疗。肝细胞在换代，把病毒替换掉了，身体的抵抗力就出来了。所以现在说完全治愈是不现实的提法，当然有可能但是这个机会不多，所以我们希望达到病人病情的稳定、缓解。

　　跟乙肝携带者一起吃饭会被传染吗?

　　主持人：如果达到病人的稳定，这些乙肝患者还是可以正常的工作，学习不受任何影响。

　　姚光弼：对，10年以前我们就提出了不要歧视乙肝病人，也不要歧视乙肝携带者，招聘也不能歧视表面抗体阳性的人。乙肝携带者以及乙肝患者工作、生活、学习、生孩子都是可以的，而且小孩子一起玩没影响。

　　还有我这里讲一下吃饭一般不传染。当初我们提倡分筷吃并不是为了乙型肝炎，而是为了其他的病，比如说胃的幽门螺旋杆菌，这个通过吃饭是传染的，肝炎吃饭一般不传染。一些病人请我吃饭，原则上我不能接受，因为这是不好的，但是真的要吃饭，一起吃我也不怕。

　　如何评价乙肝抗病毒治疗的疗效?

　　主持人：您刚刚介绍了乙肝治疗目标的时候谈到了首先是抑制病毒，乙肝患者日常中监测HBV DNA、转氨酶等等，这些是评价疗效，和治疗目标有什么关系?

　　姚光弼：抑制病毒就是让乙肝病毒不再繁殖，不繁殖乙肝病毒DNA就少了，血液中DNA的量是用来反应病毒的多少，这个叫病毒量也叫病毒载量，病毒DNA越多说明复制得越厉害，测定病毒有没有复制就根据HBV DNA，所以DNA是最重要的，用药三个月以后病毒载量起码要下降两个LOG，就是减少100倍，目前来说一般的抗病毒药物都可以减少十万倍到一百万倍。

　　比如拉米夫定用了以后乙肝病毒DNA减少接近十万倍，阿德福维酯是一万倍到四、五万倍，替比夫定或恩替卡韦是六次方，就是一百万倍。评价一个药有效最起码能减少一百倍，比如最强的抗病毒药物恩替卡韦用0.5毫克，多于70%的患者病毒可以测不出来，替比夫定的强度也差不多，大概70%的患者测不出病毒，如果用了三个月以后水平还比较高，说明这个药无效。

　　HBV DNA水平下降炎症就少了，转氨酶自然就下来了，经过一定时间后体内免疫功能逐渐加强，如果病人本身是E抗原阳性就可能转为阴性，E抗体阴性也可能变阳性，核苷类药物治疗两年以后约30%的人可以达到这种水平，叫E抗原的血清转换。当然不同的药物有一些差别，替比夫定在核苷类药物中比较有优势。但是每个药和每个人都不同，100%是不太可能达到，但是相对而言时间越长效果越好。

　　主持人：病人转氨酶下降、E抗原血清转换与疗效评价有关吗?

　　姚光弼：达到E抗原血清学转换疗效就比较好，对E抗原阳性的病人治疗以后，E抗原阳性变阴性，E抗体阴性变阳性，再持续用药一年以上复发机会就可以降低到20%。所以我们治疗病人时医生要耐心，而且病人最好始终找一个医生看，可以全过程了解，频繁换医生对患者的治疗也是不好的。

　　主持人：首先是病毒载量下降然后是E抗原血清转换，还有什么评价方法?

　　姚光弼：疗效一看HBV-DNA，二看血清学转换，三看转氨酶，同时肝活检可以看肝脏的病理变化，但是目前国内的患者还不太能接受，另外还有一个就是患者生存质量的评价分析。

　　慢性乙肝患者何时可以停药?

　　主持人：对于E抗原阴性的患者停药的标准是什么?

　　姚光弼：E抗原阳性病人的终点是，患者HBV-DNA测不到或者低水平，E抗原出现血清学转换，这个情况下再继续用药至少一年，如果病情稳定，在这一年里没有波动就可以考虑停药。这时还要继续观察，大概20%的人在一年内可能复发，如果不复发至少每半年查一次。另外慢性肝炎病人一定要每一年查超声波，看是不是癌变。

　　E抗原阴性的患者地中海地区特别多，至少要用药两年到三年，吃药以后HBV-DNA测不出或者很低了，转氨酶也很低或者正常了，再至少吃两年，就可以停药然后继续观察，如果停药以后复发的话再马上用药。停药后随访一年到两年还有50%的复发，所以E抗原阴性的肝炎病人的治疗是比较有难度的。

　　如何防止核苷类似物耐药性的发生?

　　主持人：现在临床上的几个核苷酸类似物是不是都要达到两年以上的?

　　姚光弼教授

　　姚光弼：乙型肝炎是机体和病毒长期斗争的结果，所以需要长期用药，但是另外一个矛盾出现了，用药时间长就会有耐药的问题。比如说拉米夫定效果不错，但用药以后第一年耐药性15%-20%，第二年40%，第三年60%-70%;阿德福维酯三年的耐药性大于10%;替比夫定耐药性达10%-20%。

　　所以我们就要考虑一个办法，要在耐药出现以前就处理，现在用路线图的概念就是针对这个问题的。每四周测一次HBV-DNA，看到效果不太理想的时候将可能发生耐药性的时候及时加其他的药，那么就不会出现耐药性了，拉米夫定或者替比夫定这两个是同一类的药物，出现耐药性的位点是相交叉的，我们可以加阿德福维酯，病人到12周或者24周效果不太理想的话及时加阿德福维酯，这样三年的耐药性发生率就低于5%。

　　哪些迹象可以预测患者能达到E抗原的血清转换?

　　主持人：还有一种您刚刚谈到的刚开始病毒载量的下降，最后达到E抗原的血清转换，有没有临床上早期预测患者什么时候可以达到E抗原的血清转换?

　　姚光弼：用药后，第一看病毒DNA下降速度快不快，是不是到四周或者八周时就测不出来，如果下降快，E抗原血清学的转换率就高，所以要定期检查。

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（实习编辑：吴春丽）

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