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诺如病毒警告!又有50多个孩子中招,正确应对看这!

2020-12-01 00:00:02医学界
核心提示:娃无缘无故呕吐,吃什么吐什么,要当心!

▎警惕!一幼儿园50多名学生感染诺如病毒

据“央视网”报道,11月25日晚,四川省一幼儿园50多名学生先后出现呕吐、腹泻症状。

事发后,当地卫生、疾控、教育等相关部门已介入调查。经疾控部门核酸检测确认,此次呕吐事件为诺如病毒感染。

目前,相关儿童正在医院接受治疗,症状轻微、病情稳定。

秋冬季节正是各类传染病易发时期,尤其是最近各地幼儿园、中小学,甚至大学都相继暴发诺如病毒感染,呕吐、腹泻、停课,一个接一个!

那么,诺如病毒感染有什么特点呢?怎么在病毒流行的高峰期预防感染?是否需要使用抗生素?诺如病毒感染患儿如何照护?

一、诺如病毒感染有什么特点?

“我家娃,今天无缘无故突然出现呕吐,吐了十几次,吃什么吐什么,连胆汁都吐出来了。”这是诺如病毒感染最常见的主诉(chief complaint)。

许多病毒感染会先出现发烧或拉肚子,而诺如病毒感染不同,大部分儿童没有发热症状,主要表现为毫无征兆的情况下突然出现呕吐,而且呕吐很频繁,吃什么吐什么。

与其他疾病的呕吐症状不同的是,诺如病毒感染所致的急性胃肠炎,通常患儿精神反应不差,呕吐后仍很想喝水,喝水后又呕吐,如此循环。

举个例子,有一位小孩呕吐后很想喝水,而且一喝就喝掉半奶瓶,但是喝水后很快又会吐。就诊短短几分钟内喝了一瓶水,然后很快就吐了一地。

医生建议呕吐后可以稍等一会儿再喝,而且建议少量多次饮水,而不建议一次性喝太多,这样能减少呕吐的情况。

而小孩仍是呕吐后喜欢喝水,不听家长劝阻。这位孩子他爸竟然当着医生的面,扇娃一耳光,被我狠狠教育了一顿。

此外,部分患儿会表现有恶心、腹痛和腹泻的症状,少部分儿童会发热和头痛等表现。值得一提的是,诺如病毒所致的急性胃肠炎症状有一些特点:

■ 腹痛特点:娃儿经常会叫腹痛,但一会儿又会自己缓解,如此反复。通常这种腹痛不剧烈,不会痛到打滚或持续哭闹不安,多数安抚一下能得到缓解。就诊时,触诊腹部很软,没有包块,通常来说腹部无明显压痛和反跳痛,缺乏外科病症体征。

■ 腹泻:腹泻可以是首发症状,但多数患儿在呕吐后数小时或几天后才出现腹泻。大便多为水样便或稀烂便(前者多见),且几乎不合并黏液便或血便。

■ 发热:诺如病毒感染可以无发热,这点区别于许多病毒感染,容易让医生误以为是非感染性疾病(如急腹症)。即便有发热,多表现为中低热,如果是高热,也多数为一过性。总之,发热症状并不突出,而且使用退热药容易退热。

■ 病程:诺如病毒所致的急性胃肠炎,通常病程较短,多为1~3天,少数可以5天以上。

■ 其他症状:少部分患儿可以有全身乏力、肌肉酸痛、头痛的病症,多见于大儿童。

■ 大便常规:通常白细胞和红细胞均不高,提示非侵袭性感染。

总之,如果患儿出现上述临床特点,要考虑诺如病毒感染的可能。

二、白细胞/中性粒细胞都很高,需要用抗生素吗?

诺如病毒所致的急性胃肠炎的血常规,通常表现为白细胞总数显著升高,且以中性粒细胞升高为主,甚至有不少患儿C反应蛋白也轻度升高。这是许多医生认为的“典型的细菌感染”,出于对细菌感染的恐惧,许多医生会选择使用抗生素。

那么,这种做法对吗?

一般来说,外周白细胞(WBC)计数与中性粒细胞比例显著升高是细菌感染的表现,血常规因此被认为是区分病毒感染和细菌感染的重要检查,广泛应用于临床。而对于诺如病毒感染所致的急性胃肠炎而言,血象同样表现为WBC和中性粒细胞明显升高。但是这种改变可能是由于呕吐应激导致白细胞的升高,而与细菌感染无关。

事实上,已有大量研究表明,血常规作为判断细菌感染或病毒感染缺乏特异性和敏感性。比如,诺如病毒相关急性胃肠炎、手足口病和疱疹性咽峡炎都可能表现为WBC和中性粒细胞明显升高。

而有同行曾跟我说,“这么高的血象,不处方抗生素,万一是细菌感染,医生的风险也太大了。”

这句话显然道出了许多医生的顾虑。其实他们并不想滥用抗生素,只是对未知感的恐惧,出于对患儿安全的考虑。那么,如果你是医生,如何做到保证患儿安全,又降低自己的执业风险呢?

事实上,通过上述诺如病毒感染所致的急性胃肠炎的疾病特点来看,完全可以通过临床特点来判断是否为诺如病毒感染,然后进一步通过病毒检测来证实我们的判断。如果医生还是觉得不放心,可以建议患儿次日在没有呕吐的情况下再次复查血常规,顺便追踪前一天的病原学检查。这样,既能避免滥用抗生素,又能保证患儿的安全。

有时候,遇到只呕吐或发热一天的孩子就诊,血常规检测提示WBC/中性粒细胞升高,然后就说是细菌感染,甚至还有说可能是细菌和病毒混合感染的。这种情况,显然是被辅助检查牵着鼻子走了。

在此,我想强调一下,“辅助检查”的定语是“辅助”,意思是辅助临床做出判断,而不是主导临床抉择。

不要因为一项指标异常而让你惊慌失措,如果不放心,记住一句话:儿科最好的治疗方法在于告知、观察和随访!

三、需要拍X片或B超检查吗?

如前所述,许多诺如病毒感染会有腹痛症状。这种腹痛有一定特点,即通常疼痛不剧烈、不持续,可以自行缓解,之后不久又出现,如此反复。通常不会痛到打滚或持续哭闹不安,多数安抚一下能得到缓解。

医生查体可以发现,触诊腹部很软,没有包块,通常来说腹部无明显压痛和反跳痛,缺乏外科病症体征。这种表现,笔者称之为“症状和体征分离”。

部分小孩对疼痛比较敏感或娇气,会哭闹不安,会有疑似腹痛剧烈的表现。如果此时行腹部X片检查,通常会显示未发现明显异常,笔者称之为“临床和影像学分离”。

“症状和体征分离”与“临床和影像学分离”,是诺如病毒肠炎的临床特点。所以,通常来说,如果考虑诺如病毒导致的急性胃肠炎而没有合并急腹症,是不需要影像学检查的。

如果担心急腹症的风险,需要结合不同的急腹症临床特点来辅助判断。如肠梗阻,通常有“痛、吐、胀、闭”的表现,而且疼痛剧烈,难以缓解,有腹部体征,部分患儿可有血便等特点。

四、诺如病毒感染怎么治疗呢?

诺如病毒感染无特效治疗,以对症治疗为主,一般不需要使用抗生素,其预后良好。

脱水是其主要死因,对严重病例尤其是幼儿及体弱者应及时静脉补液或口服补液,以纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。

事实上,无论何种病因所致的急性感染性腹泻,治疗方法主要为补液治疗。轻-中度脱水以口服补液为主,重度脱水需要静脉补液及住院治疗。

许多家长反应,孩子呕吐后喝水或补液盐,容易再次出现呕吐。

在此,建议呕吐后可以稍等一会儿再喝,而且建议少量多次饮水,而不建议一次性喝太多,这样能减少呕吐的情况。如果脱水而且完全无法饮水,则需要静脉补液治疗。

五、如何预防诺如病毒感染呢?

先讲个例子,有一患儿因为上呼吸道感染就诊,医生予处方药物后嘱在家观察。而家长出于对“发热恐惧症”反复就诊,一天就诊两三次。病程第三天,感冒好转,却被传染上了诺如病毒,开始又吐又拉。

院内感染是就诊交叉感染的重要原因,许多家长因“发热恐惧症”反复就诊更是完全没有必要。从这个案例我们可以知道,对于“感冒”等自限性疾病,如果没有出现其他病症或恶化,没必要反反复复就诊,增加患儿交叉感染的风险。

因此,诺如病毒感染的预防在于:

1.少去人群聚集的地方(特别是流行季节时的大医院),小问题建议社区或诊所就诊,减少交叉感染;

2.流行季节时,如果不得不去人群密集的地方,建议戴口罩,注意手卫生,别到处摸、到处碰;

3.提倡健康饮食,尽量不吃生鲜未煮的食品,水果要注意洗净后再吃;

4.腹泻期间,建议停止进食高脂肪和难消化的食物,小婴儿照常喝奶,大儿童清淡饮食为主,避免生冷、辛辣刺激性的食物;

5.严把“病从口入”关,教育孩子注意饮食卫生,不喝未经煮沸的自来水。餐具、玩具要做好消毒,进食前和排便后要养成洗手的好习惯,避免与患病儿童接触。

参考文献:

1.Updated norovirus outbreak management and disease prevention guidelines. MMWR Recomm Rep, 2011, 60 (RR‐3): 1‐18.

2. Nicolas W. Cortes-Penfield et al. Prospects and Challenges in the Development of a Norovirus Vaccine Clin Ther. 2017 Aug; 39(8): 1537–1549.

3. Anushka C. Galasiti Kankanamalage et al.Anti-Norovirus Therapeutics: A Patent Review (2010–2015).Expert Opin Ther Pat. 2016; 26(3): 297–308.

4. Filemón Bucardo et al.Pediatric norovirus GII.4 infections in Nicaragua, 1999–2015.Infect Genet Evol. 2017 Nov; 55: 305–312.

5.廖巧红等. 诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南(2015版).中华预防医学杂志,2016(1):7-16

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