江家骥：如何预测乙肝停药后不反弹

　　主持人：今天我们谈论的主题是“如何预测乙肝停药后不反弹”，做客访谈间的嘉宾是福建医科大学附属第一医院肝病中心主任江家骥教授。

　　江教授，欢迎您!首先跟我们的网友打个招呼。

　　江家骥：大家好!

　　主持人：众所周知、长期甚至是终身的抗病毒治疗对慢乙肝患者来说很难接受的，所以目前的一个热点话题是如何通过有限疗程的抗病毒治疗达到对乙肝病毒的长期抑制，从而减少肝癌和肝硬化的发生。今天江教授将就如何做到乙肝治疗有效疗程，同时又能保证治疗效果的长期性与网友们进行交流。

　　美国肝病年会上关于慢性乙肝治疗的研究进展

　　主持人：江教授，刚刚结束的美国肝病年会上，对于慢性乙肝的治疗有哪些新的研究结果，可以同乙肝患者以及网友们进行分享。

　　江家骥：美国肝病年会可以说是代表全球关于肝脏疾病防治方面最高水平的学术大会，每年召开一次，今年在美国波士顿召开，超过六千人次参加了大会。不管是哪个国家的肝病学术团体，每次都争取把最好最新的研究成果或者临床研究在美国肝病学术大会上进行交流，所以美国肝病学术大会上反映出来的信息，一方面是最大，另一方面是最新，不论是乙肝还是其它肝脏疾病，每年的大会上都会反映出这个领域的最新进展。

　　主持人：今年大会上对于慢性乙肝治疗方面有没有一些新的话题或者研究?

　　江家骥：今年跟往年比，慢性乙型肝炎方面的研究进展虽然相对少一点，但是对于乙肝治疗方面还是有一些内容，比如最新的乙肝抗病毒核苷类似物替诺福韦的全球三期临床研究数据做了披露;还有很多反映一些特殊人群联合治疗的研究进展;还有如何在治疗乙肝过程中对疗效进行预测，以及停药以后如何保持持续性应答的研究等，都是这次会议很重要的话题。

　　慢性乙肝为何治疗停药后容易复发?

　　主持人：目的是提高慢性乙肝患者治疗的效果，前面谈到慢性乙肝联合治疗方面的新的研究。今天谈论的主题如何防止乙肝停药之后不反弹，今年的美国肝病年会上这方面的研究比较多，而据我们以往调查以及网友前期提问的情况可以看出来，广大乙肝患者相当一部分存在这样一个思想，认为用核苷类似物治疗通常难以停药，害怕停药以后容易发生反弹，您首先能不能介绍一下为什么乙肝治疗停药以后容易发生反弹?

　　江家骥：这个问题非常好，我们在临床上也经常碰到这样的情况，患者经常问：“我吃了核苷类似物是不是就像吃了鸦片，会上瘾，没有办法戒掉?”，或者有的病人认为吃了药之后就像上了贼船，担心用了核苷类似物之后停不了药。

　　总的来说，现阶段慢性乙型肝炎治疗疗程都是比较长的，如果不长期治疗，停药容易出现一定的反弹。什么原因?我们知道乙型肝炎病毒在肝细胞有一个病毒库，医学上叫做cccDNA，这种染色体聚集在肝脏肝细胞核内。目前尽管我们用很多药物进行治疗，包括用核苷类似物治疗，能够把血中的病毒降到到测不出来的水平，但是肝细胞内的cccDNA还没办法完全清除，有很多报告甚至在急性乙型肝炎恢复期患者出现表面抗体的时候还能够检测到乙肝病毒CCCDNA，说明这种病毒的微染色体长期存在于肝脏中。

　　所以要做到不复发很重要的一点就要使得身体对于乙肝病毒的免疫功能恢复，只有免疫功能恢复了，使病毒在机体免疫控制下不再复制。要做到这点当然有很多指标，不管哪种药物治疗，达到了一定的指标我们叫做治疗的终点就可以停药。

　　年轻有生育需求的女性患者可以选择有限疗程

　　主持人：网上经常碰到这样的人群，年轻女性面临着结婚怀孕的问题，但是很怕自己吃核苷类似物药物万一达不到停药标准停不了药该怎么办?这种情况临床多不多?

　　江家骥：这种情况相信临床大夫也经常遇到，现在对于年轻女性的患者一般不推荐服用核苷类似物过程中怀孕，但是实际上也不可能完全避免，如果女性患者在妊娠期间出现肝炎病情恶化需要治疗，可以用核苷类似物进行治疗，而推荐使用的是妊娠B级药物，主要包括两种，一个是替比夫定，一个是替诺福韦，目前国内上市的只有替比夫定。

　　对于年轻女性患者，去年美国肝病年会上有一个介绍，观察艾滋病病人中长期服用核苷类似物十年，孩子出生后畸形率跟正常人没有任何差别，说明药物是很安全的，现在已经作为一个联合国推荐的预防艾滋病的方法，妊娠三个月以后开始服用核苷类似物预防母婴艾滋病传播，所以如果准备怀孕，尤其在三个月以上病情如果需要服用药物可以选择替比夫定，它是B级的药物，非常安全。

　　另外，对于年轻患者尤其年轻的女性患者近期有生育要求的，如果她用干扰素治疗适应症的话，我们还是推荐她首先用干扰素治疗。

　　主持人：但是干扰素是需要注射的，可能也有一些不太方便。

　　江家骥：干扰素确实一个是疗程相对短，另外相对核苷类似物出现e抗原血清学转换的概率高，但是有很多不方便。一个是价格相对高一些，另外要注射，第三个还有一定的副反应，相对副反应高一些，比如发烧、白细胞下降、掉头发等，再加上私密性比较差，打针跟吃药相比确实有不方便的地方。

　　主持人：可以根据具体情况来具体用药，刚才谈到包括您刚才介绍了我们有一部分患者不管使用干扰素还是核苷类似物药物还是有停药希望，能够实现慢性乙肝可能以前强调长期治疗，现在通过有限的疗程得到明确的治疗结果。临床上我们用药的话应该说一部分人可以停药，我们有没有一些方法能够判断这个人是不是有机会停药，哪些人可以有机会?请您给我们介绍一下。

　　江家骥：这个问题很多病人在就诊中也经常问到，确实对于一个病人来说更希望在有限的治疗疗程内能够得到满意的结果，能够停药，而且停药以后能够不复发。

　　实际上正如你刚才说的，仅有一部分病人能做到这一点，尤其e抗原阳性的病人，如果治疗期前ALT水平比较高，大于正常值上限两倍以上。同时病毒载量量并不是太高，低于10的9次方，这样的病人选择替比夫定进行抗病毒治疗，通过有限疗程比如说两年的疗程，跟拉米夫定等其它药物相比，会有更多的病人出现e抗原血清转换。所以对于那些年轻的又不愿意接受干扰素治疗的病人，首先推荐使用替比夫定。

　　表面抗原检测可以预测停药以后的病情稳定

　　主持人：前面介绍了通过一些临床指标来预测疗效最终达到停药标准的机会，患者当然也非常期待停药以后能够继续病情稳定，开头也谈到了包括美国肝病年会关于这方面是不是也有一些新的研究?

　　江家骥： 回到原来的替比夫定全球的研究，开始治疗时如果选择正确，病人人群治疗前ALT大于正常上限的两倍以上，而且HBVDNA是小于10的9次方以下，如果这部分人群通过替比夫定单药治疗，治疗到24周病毒量已经到检测不到的水平，继续治疗两年，这部人病人一半以上会出现e抗原血清转换，可以停药。就是根据患者治疗过程中DNA下降的情况去预测两年的疗效，这是非常重要的。

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