从欧洲肝病新指南看乙肝初治策略

　　专家介绍：谢青，女，1963年12月出生，1988年毕业于上海第二医科大学传染病学专业，获硕士学位。2000-2002年在美国德州医学中心贝勒医学院内科系进行肝脏病学的博士后研究工作，2002年10月-2003年2月以访问学者再次赴美国德州医学中心贝勒医学院内科系肝脏病实验室从事病毒性肝炎的基础研究。

　　现任上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科主任、传染病与流行病学教研室主任、主任医师、教授，博士生导师、中华医学会感染病分会委员、中国医师协会感染科分会常委、上海医学会感染病分会副主任委员、卫生部国家医学继续教育委员会委员、国家食品药品监督局新药评审中心评审专家，同时还担任了《中华传染病杂志》、《中华临床感染病杂志》、《肝脏》、《World Journal of Gastroenterology》等多家杂志编委。主要从事传染病尤其是病毒性肝炎的临床和基础研究，着重于病毒性肝炎抗病毒治疗药物的合理选择和耐药的临床处理;重型肝炎的早期诊断和治疗;肝纤维化形成的分子机制及非创伤性诊断体系的建立和应用。

　　主持人：各位网友，大家好!

　　慢性乙肝一直是中国重要的公共卫生问题之一，目前我国慢性乙肝患者高达2000万人，近年来随着经济和医疗条件的不断发展，慢性乙肝患者生活质量已经越来越被社会所关注，2009年欧洲肝病研究学会(EASL)在最新推出的新版《慢性乙肝临床实践指南》中，第一次在慢性乙肝治疗目标中凸显了“提高患者的生活质量”的重要性。

　　那么通过哪些具体方法可以提高自身生活质量，如何才能实现改善生活质量这一治疗目标，我们特地邀请了上海交通大学附属瑞金医院的感染科主任谢青教授为我们解读一下EASL新指南，为改善慢性乙肝患者生活质量开良方。

　　谢青：大家好，非常高兴在这里能够和大家做一些交流和沟通。

　　慢性乙肝的治疗越来越关注生活质量

　　主持人：欧洲肝病研究学会在最新推出的新版《慢性乙肝临床实践指南》中，凸显了提高患者的生活质量的重要性，这种转变意味着什么?

　　谢青：对慢性乙肝患者生活质量的关注在目前医学中是非常重要的，特别是在最新的2009年EASL指南中能够把生活质量作为指南的一部分凸现出来，我觉得这点非常重要，也体现着乙肝治疗的进步。

　　乙肝病毒感染以后在体内复制要靠一个肝细胞核内的共价闭合环状DNA，也就是cccDNA,是非常顽固的，要把乙肝病毒清除从现有的治疗方案来看还是有点难度的。

　　因为随着经济的发展和医学的发展，很多患者除了对治疗的要求，也越来越关注生活质量的提高。

　　主持人：通过您的讲解我们认识到现在慢性乙肝治疗，提高患者生活质量越来越重要，但是我们看乙肝患者升学，就业，生活各方面都受到了很大的压力，您认为现在我们的乙肝患者通过现在的治疗能不能达到提高生活质量的治疗目标?

　　谢青：完全能够达到治疗目标，最近中国肝炎防治基金会开展了一个“中国慢性乙肝患者生活质量指数”的调研研究，总体上慢乙肝患者生活质量的指数平均是在64分左右，在接受调研的人群当中得分最高的10%患者可以达到75分，这个指数还是非常高的;而得分最低的10%的慢乙肝患者是在54分左右，从我们目前现有的抗病毒治疗药物完全可以让这些病人达到比较高的生活质量指数。

　　主持人：75分是不是能代表着乙肝患者能够和正常人一样的生活、工作?

　　谢青：我在门诊也碰到很多这样的病人，他们非常好的接受了抗病毒治疗，尤其是一些口服的、疗效非常好的核苷类药物以后，可以始终保持3年到5年肝功能的正常，可以正常的工作和学习。其实慢乙肝患者心理压力是非常大的，因为受到很多社会的歧视，影响到他的生活、工作、就业、社交，我在门诊碰到很多病人因为知道自己是乙肝的患者，不愿意去结交很多的朋友，觉得自己是一个乙肝的患者顾虑还是大的，但这些病人非常有效的控制病毒以后完全可以正常的工作和学习，而且我们有些病人经过抗病毒治疗以后可以像正常人一样工作生活。

　　主持人：刚才提到了75分这些乙肝患者的治疗有没有什么特点?

　　谢青：我们现在碰到很多乙肝的患者因为接受了抗病毒治疗以后，尤其是核苷类口服的药物上市了以后，选择了一些起效比较快的药物，用了以后整个的过程病情进行了控制，生活质量也是非常高的。

　　乙肝初治选核苷类药物要强调强效降病毒、低耐药

　　主持人：我们在临床上给患者进行初治治疗的时候会选择什么样的策略?

　　谢青：一般初治的患者，医生需要花一点时间跟病人进行沟通，在相互沟通的基础上再确定初治治疗方案。现在国家批准的乙肝抗病毒药物有干扰素和口服的核苷类药物两类，患者如果年纪比较轻，正好处于一个育龄期的妇女，并且有一些生育的要求，转氨酶比较高的，对打针也没有太大的顾虑，可以考虑首先选择干扰素。

　　但是对一些已完成历史使命的，口服核苷类药物更安全一点，在初始治疗的时候要根据病人具体的情况来综合评估病人最终的治疗方案，特别是初治的患者，第一次选核苷类药物还是很重要的，如果这个病人是从来没有用过核苷类药物的话，经济条件也比较好，这些病人还是可以考虑初次选择一些强效的，耐药比较低的核苷类药物，对它将来的生活质量提高以及疗效是很重要的。今年的EASL指南当中也提到初治乙肝患者选择核苷类药物，应该选择高效的，耐药基因屏障比较高的药物。

　　强效降病毒和低耐药对于提高病人生活质量很重要

　　主持人：刚才提到这两个特点我们详细的来看一下，比如第一个特点就是强效降病毒，这样对于患者以后的生活质量，控制疾病进展有怎样的帮助?

　　谢青：国际上做了很多的研究，也有很多长期随访的研究结果，如果是选择一个强效降病毒的药物，将来发生耐药率会非常低，比如我们口服的核苷类药物当中恩替卡韦就是这样的药物，它的耐药是非常低的，从6年的数据来看对核苷类初治的患者发生耐药率只有1.2%，病人如果在使用这个药物的话耐药的顾虑可以大大消除，另外从长期随访的组织学来看，现在包括日本以及国际上的研究，大概有五到六年的数据，使用恩替卡韦治疗以后大概有70%到80%的病人组织学的炎症都可以改善，如果使用核苷类药物肝脏里面炎症控制了，肝硬化的发生率就可以大大减少。

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