江家骥：如何防治乙肝停药后反弹

　　实际上正如你刚才说的，仅有一部分病人能做到这一点，尤其e抗原阳性的病人，如果治疗期前ALT水平比较高，大于正常值上限两倍以上。同时病毒载量量并不是太高，低于10的9次方，这样的病人选择替比夫定进行抗病毒治疗，通过有限疗程比如说两年的疗程，跟拉米夫定等其它药物相比，会有更多的病人出现e抗原血清转换。所以对于那些年轻的又不愿意接受干扰素治疗的病人，首先推荐使用替比夫定。

　　表面抗原检测可以预测停药以后的病情稳定

　　主持人：前面介绍了通过一些临床指标来预测疗效最终达到停药标准的机会，患者当然也非常期待停药以后能够继续病情稳定，开头也谈到了包括美国肝病年会关于这方面是不是也有一些新的研究?

　　江家骥： 回到原来的替比夫定全球的研究，开始治疗时如果选择正确，病人人群治疗前ALT大于正常上限的两倍以上，而且HBVDNA是小于10的9次方以下，如果这部分人群通过替比夫定单药治疗，治疗到24周病毒量已经到检测不到的水平，继续治疗两年，这部人病人一半以上会出现e抗原血清转换，可以停药。就是根据患者治疗过程中DNA下降的情况去预测两年的疗效，这是非常重要的。

　　今年美国肝病年会上刚刚发表一个报告，就是关于乙肝治疗停药以后的复发问题，刚才谈到是在乙肝治疗过程中如何去预测疗效，现在谈如何判断停药以后长期稳定不复发，医学叫做叫做持续的病毒学应答，一直保持病毒检测不到的水平，ALT正常。

　　这方面现在都在做一些研究，打个比方来说，全球研究派罗欣治疗e抗原阴性的慢性乙型肝炎，治疗48周停药，观察到72周，发现如果是在治疗12周的时候表面抗原下降，如果跟治疗前比下降0.8个对数级，治疗到24周下降达到1.5对数级，停药之后不容易复发，就能保持病毒学的持续应答。无论是阳性预测值或阴性预测值都非常高，所谓阳性预测就是比如在24周表面抗原能够下降达到1.5的对数级，就能够预测停药以后96%的患者可以保持着持续的病毒学应答，长期稳定，预测值很高，这是干扰素方面的情况。

　　在核苷类似物也有这方面的研究，举个替比夫定的例子，我们国家上海的谢青新教授做了相关的研究，对他们医院接受替比夫定治疗的病人资料进行综合分析，总共是22例病人过了两年的治疗继续观察，在22例中通过两年治疗有11例病人停药，停药标准与我们前面提到的一样。这11个病人观测了两年时间，把复发情况跟表面抗原的情况进行对照，在11个病人中两年仍然有36%的病人一直保持着持续病毒学应答，能够保持这种病毒学应答的病人在治疗过程中表面抗原下降都比较明显，反过来停药以后出现反弹的患者在治疗过程中表面抗原下降不明显。

　　进一步进行分析发现，对e抗原阳性的病人很关键的是在治疗的第一年表面抗原的下降，如果表面抗原下降30—50%，称之为叫做迅速下降期。迅速下降期这部分病人在治疗中疗效可以非常好，同样停药以后观察两年，病毒持续保持测不出来的水平，疗效持续稳定。从他们的研究可以看出表面抗原检测是非常重要的指标，这是我们国内。

　　国际上也有类似的研究，比如德国的研究也是用替比夫定来做的，样本数更多，共有162个e抗原阳性的患者，143个是e抗原阴性的病人进入长期随诊观察。对于e抗原阳性的患者，第三年结束的时候总的有71%的病人e抗原出现转阴，57%的病人出现血清转换，也就是说超过一半以上的病人到三年就可以停药。另外他们的研究中这部分病人也是发现类似的情况，如果在治疗的第一年，S抗原下降很明显，超过一个对数级，到第三年结束的时候有40%的病人出现表面抗原转阴，这表明这部分患者不仅仅维持不复发，而且还能够出现表面抗原转换，就是我们所说的转阴治疗，真正临床意义上的治愈。

　　今年有很多报告关于S抗原预测长期疗效的表现，不仅是预测疗效稳定，停药以后不再复发，而且能够预测它能不能够治愈，进展很多。

　　主持人：您介绍了这个应该是一个非常好的研究结果，也是乙肝治疗很大的进步，那乙肝表面抗原，就是S抗原检测在临床上应用的广泛不广泛?一般的医院是不是都能够进行这样的检测?

　　江家骥：据我所知，现在能够对乙肝病毒学血清学进行定量检测的医院很多。

　　主持人：以前我们对于表面抗原的检测以前不太重视，现在越来越重视了。

　　江家骥：为什么乙肝要长期治疗，因为它停药以后会复发，主要是肝脏肝细胞核内的乙肝病毒的微染色体闭合环状CCCDNA长期存在。前几年有很多研究说明，肝脏肝细胞核内CCCDNA的数量与血清中表面抗原的量有明显的相关性，反过来也就是说血清中表面抗原的量越低可能反映肝细胞核内的CCCDNA含量越少，所以最近临床上用这种S抗原量的变化来进行疗效预测，预测停药以后能不能长期产生病毒学应答，能不能出现S抗原的阴转等，确实是非常值得做进一步广泛深入探讨和研究。

　更多传染病知识尽在>>>中国第一传染病门户

（实习编辑：吴春丽）

39健康网(www.39.net)专稿，未经书面授权请勿转载。