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专家:乙肝治疗的常见误区

2009-11-06 08:16:0039健康网社区
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  一般来说,从病毒量改变上看有效还是无效,但是我们判断抗病毒治疗有效无效,不仅仅要看病毒指标,还要看刚才讲的转氨酶,肝功能恢复情况。如果用了抗病毒治疗,他的肝功本来不正常,达到了正常,我们称之为部分有效;若转氨酶完全达到正常,病毒载量DNA 和e抗原也完全转阴了,我们称之为完全有效即完全应答。每个人都希望能够完全有效。所以我们在治疗选择药物中,也是有一定的原则。

  比如讲目前世界上公认抗乙肝病毒的药物,只有两大类,除了我们国家中医传统治疗以外,干扰素用了20多年,干扰素治疗有短效的干扰素,现在有长效的干扰素,也是在不断地进展,抗病毒治疗也是治愈率在不断地提高。

  现在用得比较广泛的第二类抗病毒药物是核苷类似物,核苷类似物很多患者都知道和熟悉,常用药物一个是拉米夫定,第二是阿德福韦酯,第三是恩替卡韦,这三个药物各有优缺点,包括核苷类似物和干扰素,都有自己的优缺点。比如干扰素有双重作用,有免疫调节作用又有抗病毒作用。从理论上来讲,干扰素双重效用是它的优点,但是也有不足的地方,比如说干扰素的副作用比较大,另外干扰素要注射,工作流动性很强的人就没有办法进行治疗。所以有的时候病人是难以接受干扰素。核苷类似物最大的优点是口服、方便,另外,除了慢性乙型肝炎,终末期肝炎的病人都可以应用。而干扰素则不同,肝硬化的患者就受到了限制,因为免疫调节作用,可能加重肝脏的负担,肝硬化患者不可以随便用干扰素治疗。

  在核苷类似物三个里面如何来挑选的问题。拉米夫定已经用了很多年,解决了不少肝硬化病人抗病毒的问题,抗病毒作用比较快,但是最大的缺点是耐药性比较高。病人用了几年以后,就可以有50%以上的人都耐药。第二,就是阿德福韦酯,阿德福韦酯这个药也是近两年开始应用的。大部分用在拉米夫定耐药以后,我们可选择阿德福韦酯治疗。但是阿德福韦酯的作用比较弱,起效也比较慢。第三个药物就是恩替卡韦。恩替卡韦也是近两年比较新的药物,这个药的特点是抗病毒作用比较快,而且抗病毒作用比较强,还有一个优点是耐药性非常低的,最近做了三年的观察在1%左右。对于耐药性,大家也看到不少的报道,包括报纸上,希望网友能够正确地来评价这个药物的变异耐药。总得来讲,这三个药物都是临床比较常用的核苷类似物,但是这三个核苷类似物是有不同特点的。

  主持人:您刚才提到的恩替卡韦是较新的药物,它的降病毒能力是非常强的,降病毒能力强,对于乙肝治疗到底有什么影响?我们看疗效并不是只看降病毒能力,还要看转氨酶情况还有e抗原情况。

  范小玲:恩替卡韦的病毒作用较强,速度也很快。对于病毒量很高,病情比较重的病人,作为首选应该比较合适的。若选择阿德福韦酯,肯定速度比较慢,病人时间就是生命,有的时候选择更快一点的药物,对病情重的病人是有明显效果的。假设一个病情很轻的病人,也许这次不治疗都没有什么事,等到明年再治。

  主持人:拉米夫定的耐药性比较高,比如拉米夫定产生耐药以后,可不可以继续用恩替卡韦来治疗?

  范小玲:由于拉米夫定用了多少年,医生习惯用,速度也比较快,另外就是价位偏低一点,尤其在基层还是有人首选用药,用过以后,如果出现了耐药,我们现在是有方法的。第一个方法可以用阿德福韦酯来替换,但是在替换过程中,一定要注意有交叉的过程,不是停了拉米夫定以后,马上换上阿德福韦酯,必须两个药物在交叉联合应用三个月以后再换成阿德福韦酯。

  恩替卡韦和拉米夫定有一部分交叉耐药的问题,我们在应用拉米夫定耐药病人,就需要给他用双剂量,就不是0.5毫克了,假如初始选病人,给0.5毫克就够了;对拉米夫定耐药者,我们推荐剂量是1.0毫克来更换。联合交叉用药时间在一个月左右。对于这种处理方式,只是个人经验,目前为止,无明确规定方法。

  目标过高总期待转阴

  主持人:下面关于网友误区的,他们对乙肝治疗的期望值非常高,希望完全解决乙肝问题,由于期望值过高,也容易上当受骗,这方面范教授有没有一些建议?

  范小玲:关于乙肝治疗的目标,有一个近期目标和远期目标,远期目标也是最好的目标,我们希望能够完全清除病毒,甚至连表面抗原都消失了,这是老百姓希望的。

  由于有的目标是很难得到的,比如s抗原的消失是很难,经常会有复发的。你看到关于乙肝的小广告特别多,甚至电视台都有,尤其到了晚上,都说能够转阴,实际上这个转阴可能性也就在5%到10%左右,甚至有些病人可以自然转阴。最近我看到门诊经常有病人,会拿着一堆广告或者抱着一堆药瓶给你看,“这个药你看看能不能用,能不能转阴,?”。

  刚才讲了抗病毒有效就是两大类药物,一个是干扰素还有核苷类似物,这是国际公认的药,当然有些中药有一定的作用,但是还没有得到比较规范的非常科学合理的证据,比如说双盲大样本的试验,我们讲循证医学等级还不够高。前一段还有病人拿着一个广告给我看是某某大厦,打一针要花几万块钱能够转阴,这都属于上当受骗。还是应当到正规医院去看病,用你有限的经济能力获得更好的治疗。

  主持人:在访谈开始已经谈到了哪些是公认的有效的乙肝抗病毒药物,请网友记住。

  DNA转阴了就可以停药

  主持人:下面的问题是关于停药的问题,一部分网友觉得DNA转阴了,就可以停药了,很多网友比较疑惑的是抗病毒治疗要坚持多长时间,这方面请您给介绍一下。

  范小玲:关于乙肝抗病毒治疗停药的问题是专家们包括开肝病年会的时候,大家共同讨论的问题。

  一看到DNA转阴就认为没事了,就停药了属于患者的误区。不管是干扰素治疗还是核苷类似物治疗,一旦转阴以后,只能是证明你治疗有效,而停药的话,是另外一个标准。比如干扰素一般建议病人能够用一年左右,根据病人的经济条件或者有的时候用小剂量干扰素,需延长疗程,也能增加疗效,减少病情复发。

  对核苷类似物有一个大家担忧的问题,就是不知道怎么停药。在使用核苷类似物包括拉米夫定后停药,有医生让停的,有病人自己停的,造成停药后的肝炎复发甚至使病情加重也是有的。对于慢性乙型肝炎,我们要求核苷类似物用药治疗一般都是在两年,因为发现过去推荐用一年停药,停药以后复发率还是太高。我们要求现在病人一般都是两年以上,再考虑他的停药问题。

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