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霍乱的诊断和治疗

www.39.net  2007-8-23  39健康网  

  [临床表现]

  潜伏期约为1~3天,短者数小时,长者5~6天。典型患者多急骤起病,少数病例病前1~2天有头昏、倦怠、腹胀及轻度腹泻等前驱症状。病程通常分为三期。

  (一)泻吐期 多数病人无前驱症状,突然发生剧烈腹泻,继之呕吐,少数先吐后泻,多无腹痛,亦无里急后重,少数有轻度腹痛,个别有阵发性腹部绞痛。腹泻每日10余次至数10次,甚至大便从肛门直流而出,难以计数。大便初为黄色稀便,迅速变为“米泔水”样或无色透明水样,少数重症患者可有洗肉水样便。呕吐一般为喷射性、连续性,呕吐物初为胃内食物残渣,继之呈“米泔水”样或清水样。一般无发热,或低热,共持续数小时或1~2天进入脱水期。
  (二)脱水期 由于剧烈吐泻,病人迅速呈现脱水和周围循环衰竭。轻度脱水仅有皮肤和口舌干燥,眼窝稍陷,神志无改变。重度脱水则出现“霍乱面容”,眼眶下陷,两颊深凹,口唇干燥,神志淡漠甚至不清。皮肤皱缩湿冷,弹性消失;手指干瘪似洗衣妇,腹凹陷如舟。当大量钠盐丢失体内硷储备下降时,可引起肌肉痛性痉挛,以腓肠肌、腹直肌最为突出。钾盐大量丧失时主要表现为肌张力减低,反射消失,腹胀臌肠,心律不齐等。脱水严重者有效循环血量不足,脉搏细速或不能触及,血压下降,心音低弱,呼吸浅促,尿量减少或无尿,血尿素氮升高,出现明显尿毒症和酸中毒。

  (三)反应恢复期  患者脱水纠正后,大多数症状消失,逐渐恢复正常。约三分之一患者因循环改善残存于肠腔的毒素被吸收,又出现发热反应,体温约38~39℃,持续1~3天自行消退。

  整个病程平均3~7天,也有长达10余天者。

    [诊断]

  (一)流行病学资料  发病前1周内曾在疫区活动,并与本病患者及其排泄污染物接触。

  (二)临床表现 具有剧烈的“米泔水”样腹泻、呕吐、严重脱水等表现者应想到本病;对于流行期间无其它原因可解释的泻吐患者应作为疑似病例处理;对离开疫区不足5天发生腹泻者也应按上述诊断。

  (三)实验室检查 霍乱确诊有赖于实验室检查

  1.血液检查 红细胞总数和血球压积增高,白细胞数可达15~60×109/L,分类计数中性粒细胞和大单核细胞增多。血清钠、钾降低,输液后更明显,但多数氯化物正常,并发肾功能衰竭者血尿素氮升高。

  2.细菌学检查 采集患者新鲜粪便或呕吐物悬滴直接镜检,可见呈穿梭状快速运动的细菌,涂片染色镜检见到排列呈鱼群状革兰阴性弧菌,暗视野下呈流星样运动,可用特异血清抑制。荧光抗体检查可于1~2小时出结果,准确率达90%。细菌培养可将标本接种于硷性蛋白胨增菌,后用选择培基分离,生化试验鉴定。

  3.血清学检查 抗菌抗体病后5天即可出现,两周达高峰,故病后2周血清抗体滴度1:100以上或双份血清抗体效价增长4倍以上有诊断意义。其它如酶联免疫吸附试验,杀弧菌试验也可酌情采用。

  [鉴别诊断]

  霍乱属于毒素介导性腹泻,须与其它病原体所引起的肠毒素性、侵袭性及细胞毒性急性感染性腹泻病相鉴别,如急性菌痢、大肠杆菌性肠炎、空肠弯曲菌肠炎、细菌性食物中毒和病毒性胃肠炎等。

  [治疗]

  本病的处理原则是严格隔离,迅速补充水及电解质,纠正酸中毒,辅以抗菌治疗及对症处理。

  (一)一般处理 我国《传染病防治法》将本病列为甲类传染病,故对患者应严密隔离,至症状消失6天后,粪便培养致病菌连续3次阴性为止。对患者吐泻物及食具等均须彻底消毒。可给予流质饮食,但剧烈呕吐者禁食,恢复期逐渐增加饮食,重症者应注意保暖、给氧、监测生命体征。

  (二)补液疗法 合理的补液是治疗本病的关键,补液的原则是:早期、快速、足量;先盐后糖,先快后慢,纠酸补钙,见尿补钾。

  1.静脉补液法  静脉补液可采用5:4:1溶液,即每升液体含氯化钠5g,碳酸氢钠4g和氯化钾1g,另加50%葡萄糖20ml;或用3:2:1溶液,即5%葡萄糖3份、生理盐水2份、1.4%碳酸氢钠液1份或1/6mol/L乳酸钠液1份。输液量与速度应根据病人失水程度、血压、脉搏、尿量和血球压积而定,严重者开始每分钟可达50~100ml,24小时总入量按轻、中、重分别给3000~4000、4000~8000、8000~12000ml。小儿补液量按年龄、体重计算,一般轻、中度脱水以100~180ml/kg/24小时计。快速输液过程中应防止发生心功能不全和肺水肿。

  2.口服补液法霍乱患者肠道对氯化钠的吸收较差,但对钾、碳酸氢盐仍可吸收,对葡萄糖吸收亦无影响,而且葡萄糖的吸收能促进水和钠的吸收。因此对轻、中型脱水的患者可予口服补液。口服液配方有:①每升水含葡萄糖20g、氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g和氯化钾1.5g;②每升水含葡萄糖24g、氯化钠4g、碳酸氢钠3.5g、柠檬酸钾2.5g。成人轻、中型脱水初4~6小时每小时服750ml,体重不足25kg的儿童每小时250ml,经后依泻吐量增减,一般按排出1份大便给予1.5份液体计算,也可采取能喝多少就给多少的办法。重型、婴幼儿及老年患者则先行静脉补液,待病情好转或呕吐缓解后再改为口服补液。

  (三)病原治疗 早期应用抗菌药物有助于缩短腹泻期,减少腹泻量,缩短排菌时间。可首选四环素,成人每6小时1次,每次0.5g;小儿按40~60mg/kg/日计算,分4次口服,疗程为3~5日。

  对于四环素耐药株感染患者可予强力霉素300mg/次顿服。其它如氟哌酸、红霉素、磺胺类及呋喃唑酮等也均有效。黄连素不仅对弧菌有一定作用,且能延缓肠毒素的毒性,也可应用。

  (四)对症治疗

  1.剧烈吐泻  可用阿托品0.5mg皮下注射,并酌情使用氢化可的松100~300mg静脉点滴,或针刺大陵、天枢、内关、足三里。早期采用氯丙嗪(1~4mg/kg)对肠上皮细胞AC有抑制作用,可减少腹泻量。

  2.肌肉痉挛可予局部热敷、按摩,或针刺承山、阳陵泉、曲池、手三里等,注意钠盐、钙剂的补充。

  3.少尿可予肾区热敷、短波透热及利尿合剂静滴;如无尿,予20%甘露醇、速尿治疗,无效则按急性肾功能衰竭处理。

  4.并发心力衰竭和肺水肿者应予毒毛旋花子甙K或毛花甙丙,并采取其它治疗措施。

  5.严重脱水休克的患者经充分扩容纠酸后循环仍未改善时,可酌情应用血管活性药物,如多巴胺、阿拉明等。

  (五)出院标准 临床症状消失已6天,粪便隔日培养1次,连续3次阴性,可解除隔离出院。如无病原培养条件,须隔离患者至临床症状消失后15天方可出院。

  [预防]

  本病为我国《传染病防治法》中所列甲类传染病,必须加强和健全各级防疫组织,建立群众性报告网;加强饮水和粪便卫生,早期发现病人及隐性感染者,就地处置。

  (一)控制传染源  普遍建立肠道门诊,发现病人立即隔离治疗,对疑似病人行隔离检疫,接触者应检疫5天,对发现的带菌者,在隔离检疫期间可应用四环素预防感染发生。认真做好国境检疫及国内交通检疫工作,特别应重视国际航空检疫。

  (二)切断传播途径  改善环境卫生,加强饮水和食品的消毒管理,对病人和带菌者的粪便,其它排泄物和用具衣被等,均应严格消毒。消灭苍蝇,不喝生水,做到饭前便后洗手。

  (三)提高人群疫免力  提高人群免疫力,霍乱死菌苗保护率为50~70%,保护时间3~6个月,仅对同血清型菌株有效,不能防止隐性感染及带菌者,易使人们产生一种虚幻的安全感,未广泛应用。目前正在研制抗原性强,效力高的菌苗,如佐剂菌苗、口服低毒活菌苗、类毒素菌苗及基因工程菌苗等。B亚单位毒素菌苗,近年证明可获80%的保护率,正在大范围试验。
 

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